Eine junge Frau mit Schluckstörungen

Frau Thomsen sucht mich als Notfallpatientin auf. Sie ist Ende 20 und wir kennen uns von den regelmäßigen Kontrollterminen aufgrund ihres Diabetes. Sie spritzt Insulin. Heute ist sie aber aus einem ganz anderen Grund gekommen.

Seit ein paar Tagen hat sie ein ganz merkwürdiges Gefühl beim Essen.
Sie spürt bei jedem Bissen, wie er in der Speisröhre langsam herunterrutscht und am Ende irgendwie hängenbleibt. Das macht ihr große Angst. Vor lauter Sorge hat sie ihr Symptom gegoogelt und schon bei der Eingabe der ersten paar Buchstaben des Wortes Speiseröhre komplettierte Google die Eingabe automatisch auf Speiseröhrenkrebs. An dieser Stelle waren sich Google und meine Patienten ganz einig: bei Frau Thomsen musste ein Speisröhrenkrebs bestehen.

Ohne dass ich auch nur ein einziges Wort gesagt hatte, berichtet sie mir zusätzlich, dass sie auch etwas an Gewicht abgenommen habe und wollte eigentlich nur noch wissen, wann und wo bei ihr eine Speiseröhren- und Magenspiegelung vorgenommen würde.

Ich spürte in mir das starke Verlangen, schnell einen Termin für diese Untersuchung zu vereinbaren. Mein Praxispartner führt Endoskopien durch, und er würde in diesem Fall bestimmt kurzfristig einen Untersuchungstermin anbieten. Auch passten die beiden Beschwerden Schluckstörung und Gewichtsverlust sehr gut zu der Verdachtsdiagnose eines Speiseröhrenkrebes. Aber irgend etwas hielt mich zurück. War es denn überhaupt wahrscheinlich, dass meine junge, bisher gesunde Patientin an einem Speisröhrenkrebs erkrankt war? Und brauchten wir wirklich eine Magenspiegelung?

Im Alltag des Medizinbetriebs werden jeden Tag nicht nur Untersuchungen durchgeführt, um eine Krankheit zu erkennen oder zu beweisen, sondern auch viele Untersuchungen, um eine Krankheit auszuschließen. Es gibt sogar einige Krankheiten, die dadurch definiert sind, dass man andere Krankheiten als Ursache von Beschwerden ausgeschlossen hat.

Ein gutes Beispiel hierfür ist das Reizdarm-Syndrom. Es gibt bei dieser Erkrankung zwar typische Beschwerden wie chronische Bauchschmerzen, Veränderungen des Stuhlgangs und häufig auch Blähungen. Die Ursache für diese Beschwerden kann aber auch eine chronisch entzündliche Darmerkrankung oder eine Nahrungsmittelunverträglichkeit sein. Um keine wichtige, anders zu behandelnde Erkrankung zu übersehen, ist in der aktuellen Leitlinie daher eine Basisdiagnostik vorgesehen. Neben einer gründlichen körperlichen Untersuchung durch den Arzt sind dies eine Blutuntersuchung, eine Ultraschalluntersuchung des Bauches, eine Dickdarmspiegelung und bei Frauen, die die Mehrzahl der Reizdarmsyndrom-Patienten stellen, auch eine Untersuchung beim Gynäkologen.

Die Ausschlussdiagnostik ist ein schwieriges Feld. Immer wieder habe ich es erlebt, dass ich mit Hilfe einer Untersuchung eine bösartige oder sonstwie gefährliche Erkrankung ausgeschlossen hatte, der betreffende Patient darüber aber gar nicht erleichtert zu sein schien. Häufig war ich mir schon vor der Untersuchung ziemlich sicher gewesen, dass der Patient gar nicht gefährlich erkrankt war und habe die Untersuchung zu seiner Beruhigung durchgeführt. Aber der gewünschte Effekt will sich bei einigen Patienten einfach nicht einstellen.

Auch gibt es Patienten, bei denen alleine die Veranlassung von Untersuchungen Angst auslöst. Rock Hudson spielt in dem Film „Schick mir keine Blumen“ einen hypochondrischen Mann, der jedes noch so kleine Symptom als Anzeichen einer schweren, todbringenden Erkrankung deutet. Sein Arzt, der ihn gut kennt, will eigentlich keine Untersuchung durchführen, ist im Verlauf des Gesprächs dann aber so genervt, dass er doch eine Untersuchung vorschlägt. Dies wertet der Patient nun als klares Indiz, dass der Arzt doch eine schwere Erkrankung vermutet.

Im Fall von Frau Thomsen hätte der Blick in ein beliebiges Lehrbuch für Innere Medizin im Kapitel über Speiseröhrenkrebs genau die von ihr beklagten Symptome geliefert. Dennoch zögerte ich, die Magenspiegelung zu veranlassen.

Mir war schon bei den ersten Worten meiner Patientin aufgefallen, dass sie heute verändert erschien. Sie wirkte erschöpft und in einem Maß erschüttert, dass zu ihrer Angst einen Speiseröhrenkrebs zu haben nicht richtig zu passen schien. Auf meine Frage, wie es ihr denn ansonsten so geht, bekam ich Betrübliches zu hören. Bei Ihrer Mutter war vor etwa einer Woche ein Speiseröhrenkrebs diagnostiziert worden und die Erkrankung war soweit fortgeschritten, dass sie bald daran sterben würde.

Frau Thomsen hatte schon immer ein schwieriges Verhältnis zu ihrer Mutter gehabt und musste sich nun mit dem Gedanken beschäftigen, sich von ihr zu verabschieden. Sie beschrieb mir, wie sie telefonisch von der Erkrankung ihrer Mutter erfahren hatte, und sich sofort ein Kloß im Hals bei ihr eingestellt hatte. Am nächsten Tag begannen dann die Schluckbeschwerden.

Ich war mir jetzt völlig sicher, dass Frau Thomsen nicht an einem Speiseröhrenkrebs erkrankt war. Dennoch drängte sie weiter darauf, dass ich bei ihr eine Magenspiegelung durchführen ließe. Sie hatte sehr große Angst und hoffte, dass eine Magenspiegelung mit einem günstigen Ergebnis die Angst vertreiben würde. Aus meiner Erfahrung jedoch war ich mir nicht so sicher, ob dies gelingen könnte.

Ich habe Frau Thomsen gefragt, was denn passieren würde, wenn sie durch eine Magenspiegelung erfahren würde, dass alles in Ordnung ist. Nach einigem Überlegen sagte sie dann „Ich glaube, dann würde ich Angst vor etwas anderem bekommen.“

Der Umgang mit Angst ist im Medizinbetrieb allgegenwärtig. Die Angst der Patienten vor einer schweren Erkrankung, vor einer unangenehmen Untersuchung oder gar einer Operation. Die Angst der Ärzte, Krankheiten zu übersehen oder Fehler bei der Behandlung zu machen.

Sehr ängstlichen Patienten kann es dabei gelingen, Ärzte mit ihrer Angst anzustecken, was zu unnötigen Untersuchungen und zu einer Verlängerung der Zeit bis zur Beruhigung des Patienten führen kann.

Aber auch Ärzte können Patienten in Unruhe versetzen.

Mir ist dies vor einigen Monaten selbst passiert, und ich habe es erst nicht gemerkt. Bei fast jedem Patienten schaue ich mir im Computer seine Laborwerte an. Normalerweise genügt ein Klick und innerhalb von einer Sekunde sind die Ergebnisse auf dem Bildschirm. Durch eine Veränderung in der Software dauert dieser Vorgang aber jetzt viel länger. Nach einiger Zeit bemerkte ich, dass einige Patienten sehr erschrocken und beunruhigt waren, während sie auf die Bekanntgabe der Laborergebnisse gewartet haben. Ich habe während der Wartezeit wohl immer einen ziemlich genervten Blick, den viele Patienten als Reaktion auf ihre Laborwerte verstanden haben. Erst als ein Patient mir ganz direkt sagte „Oh Gott Herr Doktor, so wie sie gerade gucken, bin ich wohl schon fast tot“, wurde mir klar, was passiert war. Seither vergesse ich beim Aufrufen der Laborwerte nie, den langsamen Computer zu erwähnen.