Immer wieder begegne ich einer irritierenden Eigenart. Einer \u00e4rztlichen Eigenart. Diesmal bei einem gerade 18 Jahre alt gewordenen jungen Mann.<\/p>\n
Alexander Ritter lernte ich kennen, kurz nach dem er vollj\u00e4hrig geworden war. Er hat seit 5 Jahren einen Typ 1-Diabetes und muss seither Insulin spritzen. Bisher wurde er in der Ambulanz einer der Kinderkliniken in unserer Stadt betreut und wechselte nun zu mir in die Erwachsenenmedizin.<\/p>\n
Typ 1-Diabetes ist eine relativ seltene Erkrankung. In Deutschland sind ca. 350.000 Menschen davon betroffen. Das sind 0,4 % der Bev\u00f6lkerung. Bei ihnen f\u00e4llt innerhalb von wenigen Wochen die Insulinproduktion vollst\u00e4ndig aus, und sie sind ab dann auf Insulin-Injektionen angewiesen.
\nDer Typ 1-Diabetes tritt bevorzugt im Kinder- und Jugendalter auf. Die gr\u00f6\u00dfte Erkrankungsh\u00e4ufigkeit liegt im Alter zwischen 10 und 14 Jahren.<\/p>\n
Genau so war es auch bei Alexander Ritter gewesen. Er war dreizehn Jahre alt, als er heftigen Durst bemerkte, h\u00e4ufig zum Wasser lassen auf die Toilette musste und ungewollt Gewicht verloren hatte. Er war m\u00fcde und kraftlos geworden. Beim Kinderarzt war die Diagnose gleich gestellt worden, und in der Kinderklinik wurde noch am selben Tag mit einer Insulintherapie begonnen. F\u00fcr Alexander war die Insulinbehandlung zwar nervig, aber er war froh, dass die schweren Symptome schnell verschwunden waren und er sich wieder fit f\u00fchlte.<\/p>\n
Innerhalb von 5 Jahren war Alexander die Diabetesbehandlung zur Gewohnheit geworden, und er kam gut damit zurecht. Zu seinem ersten Termin bei mir hatte er seine Befunde mitgebracht. Bei seinen Ambulanz-Terminen im Krankenhaus waren mehrfach leicht erh\u00f6hte Blutdruckwerte gemessen worden. Es wurde dort der Verdacht auf einen Bluthochdruck ge\u00e4u\u00dfert. Die Untersuchung bei einem Kinder-Kardiologen sollte die Kl\u00e4rung geben.<\/p>\n
Bluthochdruck ist typischerweise eine Erkrankung von \u00e4lteren Menschen. Bei Kindern oder Jugendlichen ist er eine Rarit\u00e4t. Meist ist er dann die Folge einer anderen Erkrankung. H\u00e4ufig einer Nierenerkrankung.<\/p>\n
Im Bericht des Kinder-Kardiologen fand sich das Ergebnis einer 24 Stunden-Blutdruckmessung. Der Blutdruck war \u00fcber die gesamte Zeit normal gewesen, mit einer Tendenz zu niedrig-normalen Werten. Nach den Regeln der \u00e4rztlichen Kunst war mit dieser Untersuchung ein Bluthochdruck ausgeschlossen worden.
\nDennoch enthielt der Arztbrief des Kinder-Kardiologen auf der ersten Seite die Verdachtsdiagnose auf einen Bluthochdruck.<\/p>\n
Wie konnte dies sein? Ein Bluthochdruck war doch ausgeschlossen worden.<\/p>\n
Hier zeigt sich eine Besonderheit, die ich gelegentlich bei mir selbst und meinen Kollegen beobachte: Wir haben als \u00c4rzte eine Hemmung, jemanden f\u00fcr gesund zu erkl\u00e4ren.<\/p>\n
Was f\u00fcr eine irritierende Situation. Eine unangenehme und vielleicht sogar gef\u00e4hrliche Erkrankung liegt nicht vor, aber wir \u00c4rzte trauen uns nicht, dies auszusprechen oder gar schriftlich niederzulegen. Anstelle weitere Untersuchungen zu unterlassen, schlagen wir dann gerne eine Kontrolle vor.<\/p>\n
Woran liegt das? Mir kam dazu eine Idee.<\/p>\n
\u00c4rzte sind umgeben von kranken Menschen. Die Krankheit ist allgegenw\u00e4rtig und der Regelfall. Daher gehen wir bei jedem Menschen, den wir im \u00e4rztlichen Kontext treffen, mehr oder weniger bewusst davon aus, dass auch er krank ist. Wir sind dabei nicht so weit von der Volksweisheit entfernt, die besagt, dass ein gesunder Mensch nur nicht genug untersucht worden ist. Wir k\u00f6nnen uns als \u00c4rzte kaum von dem Gedanken l\u00f6sen, dass ein Mensch in unserer Betreuung krank ist.<\/p>\n
Hinzu kommt, dass uns h\u00e4ufig die Aufgabe zugewiesen wird, jede verborgene Krankheit zu entdecken. Diese Zuweisung ist zumeist unsprachlich und kommt aus unterschiedlichsten Quellen. Viele davon sind klischeehaft und nur schlecht fassbar.
\nDie Sorge, dass eine verborgenen Krankheit nur noch nicht ausreichend sichtbar und damit erkennbar ist, spiegelt sich gelegentlich in \u00e4rztlichen Befundtexten wider. Da ist dann ein Untersuchungsergebnis \u201enoch\u201c normal, aber die m\u00f6glicherweise kommende Verschlechterung schwingt schon deutlich h\u00f6rbar mit. Nach einem solchen Befund ist f\u00fcr die n\u00e4chste Kontrolle eigentlich kaum vorstellbar, dass der Wert immer \u201enoch\u201c normal ist. Eigentlich muss er dann \u201enun doch\u201c erh\u00f6ht sein.<\/p>\n
Wenn wir eine verborgene Erkrankung nicht entdeckt und sie vermeintlich \u00fcbersehen haben, machen wir uns Vorw\u00fcrfe. Im typischen \u00e4rztlichen Duktus denken wir dann an Vorhaltungen des Patienten oder ganz dramatisch an einen Haftpflichtfall.
\nUm dieser unangenehmen Situation zu entgehen, neigen wir als \u00c4rzte gelegentlich dazu, v\u00f6llig normale Befunde zu relativieren.<\/p>\n
Denn im Fall eines Normalbefundes sind zwei Situation m\u00f6glich:<\/p>\n
– Der Befund ist normal und der Patient ist gesund.
\n– Der Befund ist irrt\u00fcmlich normal und der Patient ist in Wirklichkeit krank.<\/p>\n
Die Wahrscheinlichkeit f\u00fcr den ersten Fall ist extrem gro\u00df, aber geheimnisvolle Kr\u00e4fte f\u00fchren dazu, dass wir den sehr seltenen Fall des irrt\u00fcmlichen Normalbefunds f\u00fcr wahrscheinlich halten.<\/p>\n
So war es auch bei Alexander Ritter. Er ist schon von einer sehr seltenen Krankheit betroffen und jetzt wurde, trotz einer unauff\u00e4lligen 24 Stunden-Blutdruckmessung, der Verdacht auf eine weitere sehr seltene Krankheit gestellt. Die Wahrscheinlichkeit, an zwei seltenen Krankheiten zu leiden, ist extrem gering.
\nWie konnte es sein, dass die Verdachtsdiagnose Bluthochdruck bei einem Jugendlichen dennoch fortgef\u00fchrt wurde?
\nEin Grund hierf\u00fcr mag sein, dass die Werte in der Krankenhaus-Ambulanz mehrfach leicht erh\u00f6ht waren. Es ist aber allgemein bekannt, dass die Blutdruckwerte, die in Praxen oder Ambulanzen gemessen werden, eigentlich nicht verwertet werden k\u00f6nnen. Durch die andere Umgebung sind die Werte dort h\u00e4ufig relevant erh\u00f6ht. Da die 24 Stunden-Blutdruckmessung zuhause und im gewohnten Umfeld erfolgt, sind diese Werte verl\u00e4sslich.<\/p>\n
Bei der Besch\u00e4ftigung mit diesem Thema f\u00e4llt mir auf, dass die Neigung von uns \u00c4rzten, Menschen nicht f\u00fcr gesund zu erkl\u00e4ren, nur manchmal auftritt. Gelegenheit dazu gibt es aber sehr h\u00e4ufig. Gibt es Faktoren, die eine solche Fehlleistung f\u00f6rdern?<\/p>\n
Ich denke ja.<\/p>\n
In der Familie von Alexander Ritter zum Beispiel gibt es mehrere \u00c4rzte. Bei Angeh\u00f6rigen eines Kollegen ist die vermeintliche Fallh\u00f6he des Behandlers bei einer Fehlleistung deutlich erh\u00f6ht. Wir sind uns als \u00c4rzte zwar dar\u00fcber bewusst, dass fehlerfreies Handeln gar nicht m\u00f6glich ist, bei einem Kollegen oder seinem Angeh\u00f6rigen darf es aber nun auf keinen Fall passieren. Also machen wir lieber eine Kontrolle mehr und lassen eine Verdachtsdiagnose bestehen.<\/p>\n
Gleiches gilt auch f\u00fcr Menschen, die einem pers\u00f6nlich am Herzen liegen, wie zum Beispiel Freunde oder Familienangeh\u00f6rige. Trotz allen Bem\u00fchens sind wir \u00c4rzte in dieser Situation nicht in der Lage, Befunde und Beschwerden objektiv zu beurteilen.<\/p>\n
Auch schwangere Frauen l\u00f6sen ein solches Verhalten h\u00e4ufig in uns aus. Wir f\u00fchlen uns dem ungeborenen Leben in besonderer Weise verpflichtet und wollen keine Chance verstreichen lassen. Dazu kommt die knappe Zeit bis zum Ende der Schwangerschaft, die unseren inneren Druck noch verst\u00e4rkt.
\nGanz praktisch erlebe ich das immer wieder beim Thema des Schwangerschaftsdiabetes. Es gibt hier eine gute Leitlinie und klare Grenzwerte f\u00fcr die Diagnose. Dennoch passiert es mir selbst und meinen Kollegen immer wieder, dass wir Schwangeren mit Testergebnissen, die eindeutig, aber knapp unterhalb der Diagnoseschwelle liegen, dennoch lieber zu einer Kontrolle raten.<\/p>\n
Die hier beschriebene Eigenart im \u00e4rztliche Denken und Handeln tr\u00e4gt in sich etwas Reflexartiges. Dies zeigt sich in ihrem fast unwillk\u00fcrlichen und \u00fcberraschenden Auftreten. Sie wird durch \u00e4u\u00dfere Umst\u00e4nde beg\u00fcnstigt und birgt in sich die Gefahr von Fehlleistungen.<\/p>\n
Wie bei allen scheinbar selbstverst\u00e4ndlichen Handlungen kann man auch hier den Reflexbogen unterbrechen.
\nDie M\u00f6glichkeit hierf\u00fcr bietet Reflexion in einem entspannten Dialog. Philosophen beschreiben Reflexion seit jeher als fruchtbare Form der Selbstbeobachtung und der Vernunfterkenntnis.<\/p>\n
Durch dialogische und gezielte Reflexion erlangt man die M\u00f6glichkeit, Quellen m\u00f6glicher Fehlleistungen aufzusp\u00fcren. Danach passieren sie einem nicht mehr so oft.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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