Die Nachmittagssprechstunde beginnt und mein n\u00e4chster Patient ist Herr M\u00fcller.<\/p>\n
Bevor ich von ihm berichte, will ich aber unbedingt die Geschichte eines Laborwertes erz\u00e4hlen, der eine kleine Revolution ausgel\u00f6st hat: des HbA1c. <\/p>\n
Die Bestimmung dieses Wertes ist f\u00fcr \u00c4rzte und Patienten heute so selbstverst\u00e4ndlich, dass man sich fast nicht mehr daran erinnern kann, wie es ohne ihn war. Dabei ist seine Einf\u00fchrung in die t\u00e4gliche Arbeit gerade einmal 30 Jahre her. Vorher waren \u00c4rzte und Patienten allein auf die Bestimmung von einzelnen Blutzuckerwerte angewiesen, und Patienten wurden regelm\u00e4\u00dfig zu Blutzucker-Tagesprofilen zu ihrem Arzt einbestellt.<\/p>\n
Dies war ein m\u00fchseliges Unterfangen: Die Patienten mussten dazu an einem Tag mehrfach zu unterschiedlichen Zeiten in die Praxis f\u00fcr eine Blutentnahme kommen. Die Proben wurden dann ins Labor geschickt und die Ergebnisse einige Tage sp\u00e4ter besprochen. Denn zu diesem Zeitpunkt gab es noch keine verl\u00e4ssliche Methode f\u00fcr die Blutzuckermessung direkt beim Arzt oder gar durch den Patienten selbst.<\/p>\n
Ich erinnere mich noch gut an die Zeit meines Zivildienstes in den 1980er Jahren. Damals gab es im gesamten Krankenhaus nur ein einziges Messger\u00e4t, mit dem man au\u00dferhalb der Dienstzeiten des Labors den Blutzucker messen konnte. Dieses Ger\u00e4t wog \u00fcber 1 kg und wurde in einem kleinen blauen Koffer an zentraler Stelle neben dem Notfallkoffer aufbewart und bei Bedarf auf die entsprechende Station getragen.<\/p>\n
Die Beurteilung, ob der Diabetes des Patienten gut oder schlecht eingestellt war, musste also auf der Basis von Momentaufnahmen des Blutzuckers erfolgen. Dabei war schon lange klar, dass eigentlich die Mittelwerte aller Blutzuckerwerte eines Patienten in die Beurteilung der Stoffwechsellage einbezogen werden mussten, denn alles andere hatte weniger Aussagekraft.<\/p>\n
Der HbA1c ist ein ziemlich verl\u00e4ssliches Ma\u00df f\u00fcr den Mittelwert des Blutzuckers der letzten 2-3 Monate, und mit seiner Einf\u00fchrung ver\u00e4nderte sich die Betrachtungsweise des gesamten Diabetes massiv. Von nun an waren die einzelnen Blutzuckerwerte gar nicht mehr so entscheidend, wenn nur der HbA1c im gew\u00fcnschten Bereich lag. Aus einer lupenartigen Momentaufnahme der Diabeteseinstellung war ein \u00dcbersichtsfoto aus gro\u00dfer H\u00f6he geworden.<\/p>\n
Von der Geschichte des HbA1c-Wertes wei\u00df Herr M\u00fcller nichts. F\u00fcr ihn geh\u00f6rt der HbA1c-Wert zu den Besprechungen bei mir schon immer dazu. Er hatte in der Schulung gelernt, dass es einen Zielwert gibt, den er erreichen sollte, damit sein Risiko f\u00fcr die Entwicklung von Folgesch\u00e4den m\u00f6glichst niedrig ist und hatte erfahren, dass ich immer dann eine Ver\u00e4nderung der Therapie vorgeschlagen habe, wenn der HbA1c angestiegen war.<\/p>\n
Auf diesem Wege waren wir in den vergangenen Jahren von nur einem blutzuckersenkenden Medikament auf die Kombination von zwei verschiedenen Medikamenten gewechselt und hatten diese Stufe f\u00fcr Stufe in der Dosis gesteigert.<\/p>\n
Heute betritt Herr M\u00fcller mein Sprechzimmer und ist anders als sonst. Er scheint nerv\u00f6s zu sein und schaut mich kaum an. Sein Blick ist vielmehr auf den Monitor auf meinem Schreibtisch gerichtet, und er sitzt auf der vorderen Kante seines Stuhls. Mein Versuch, an unser Gespr\u00e4ch vom letzten Termin anzukn\u00fcpfen, misslingt. Herr M\u00fcller hatte eine l\u00e4ngere Reise mit seinem Wohnmobil geplant und wollte fast 2 Monate unterwegs sein. Aber heute will er ganz offensichtlich dar\u00fcber nicht plaudern, sondern wartet in \u00e4ngstlicher Anspannung auf meine Mitteilung \u00fcber die Ergebnisse der Blutuntersuchung.<\/p>\n
Dabei ist es gerade der HbA1c-Wert, der ihn besonders interessiert. Dieser Wert repr\u00e4sentiert f\u00fcr ihn eine Mitteilung \u00fcber Sieg oder Niederlage. Dazwischen gibt es f\u00fcr ihn keine Abstufungen.<\/p>\n
Dass dies vielen Patienten so geht, halte ich f\u00fcr keinen Zufall, denn in den vergangenen Jahren hat sich der HbA1c zu dem Ma\u00df entwickelt, das \u00fcber Wohl oder Wehe der Gesundheit eines Patienten zu entscheiden scheint. Die Qualit\u00e4t der Stoffwechsellage wird nur noch am HbA1c festgemacht; in den Leitlinien werden Zielwerte vorgegeben, die es zu erreichen gilt. Auch hier gibt es nur noch erreicht<\/em> oder nicht-erreicht<\/em> und keine Abstufungen. Die Wahrheit ist jedoch – wie so oft – komplizierter, und die Abstufung findet auf einem flie\u00dfenden \u00dcbergang von Grauwerten statt. Hat man aber erstmal einen Zielwert festgelegt, wird dieser \u00dcbergang nicht mehr wahrnehmbar.<\/p>\n Herr M\u00fcller zum Beispiel ist immer in gro\u00dfer Sorge, wenn der gemeinsam vereinbarte Zielwert auch nur um 0,1 Punkt nicht erreicht wird. Er hat die Vorstellung, dass Chaos und h\u00f6chstes Risiko auf ihn warten. Dabei besteht f\u00fcr Herrn M\u00fcller zwischen dem \u00fcberschrittenen Zielwert und den von ihm bef\u00fcrchteten Diabetes-Komplikationen eine direkte und schnelle Verbindung. Dieser Zusammenhang ist richtig und falsch zugleich: Richtig, weil das Auftreten von Diabetes-Folgesch\u00e4den kausal mit der Qualit\u00e4t der Stoffwechsellage verbunden ist. Falsch, weil das Risiko durch einen einzelnen erh\u00f6hten Wert, sei es nun ein Blutzucker- oder ein HbA1c-Wert, nur ganz unwesentlich gesteigert wird und weil die \u00dcberschreitung der Zielwerte schon sehr deutlich und \u00fcber l\u00e4ngere Zeit bestehen muss, damit das Risiko nennenswert ansteigt.<\/p>\n Die Bef\u00fcrchtung, dass die \u00dcberschreitung seines HbA1c-Zielwertes<\/em> zu dramatischen Folgesch\u00e4den f\u00fchrt kannte ich von Herrn M\u00fcller. Daher habe ich einen g\u00fcnstigen Zielbereich<\/em> gew\u00e4hlt. Was also ist ein g\u00fcnstiger Zielbereich? Er muss sowohl ein niedriges Risiko f\u00fcr Langzeitsch\u00e4den durch zu hohe Blutzuckerwerte als auch f\u00fcr Hypoglyk\u00e4mien haben. Und er muss f\u00fcr den Patienten erreichbar sein. Ich hatte den Eindruck, dass Herr M\u00fcller sich mit diesem Zielbereich stets sicher gef\u00fchlt hatte.<\/p>\n Umsomehr bin ich deshalb \u00fcber seine heutige starke Unruhe erstaunt. Sein HbA1c-Wert liegt im Zielbereich, aber diese Mitteilung f\u00fchrt nicht zu einer Entspannung zwischen uns. Nur sehr z\u00f6gerlich deutet Herr M\u00fcller an, was ihn so besorgt. Ob ich mir sicher sei, dass ein niedrigerer Zielbereich nicht vielleicht doch besser sei, m\u00f6chte er wissen. Ich h\u00e4tte ihn bei den letzten Terminen immer so angenehm beruhigt, aber vielleicht h\u00e4tte ich ihm auch nur nicht die ganze Wahrheit zumuten wollen.<\/p>\n Ich bin ratlos. Warum ist Herr M\u00fcller heute in Sorge, ich k\u00f6nnte ihn und mich in falscher Sicherheit wiegen? Ich selbst betreue auch eine blinde Patientin. Dabei passiert mir folgendes regelm\u00e4\u00dfig: Das Zusammentreffen mit meiner blinden Patientin erschreckt mich. Der Einfluss einer durch den Diabetes erblindeten Patientin wirkt nicht nur auf meine Patienten, sondern auch auf mich als Arzt ein. Bei allen nachfolgenden Patienten unterliege ich dann dem Argwohn, sie k\u00f6nnten nicht gut genug eingestellt sein, und ich bin dann immer in der Gefahr, mich mit einer guten Diabetes-Einstellung nicht zufrieden zu geben.<\/p>\n Genau dies war jetzt Herrn M\u00fcller passiert. Das Risiko, eine dramatische Diabetes-Komplikation zu entwickeln, war f\u00fcr ihn bisher v\u00f6llig abstrakt geblieben. Nach dem Zusammentreffen mit einer Blinden ist das Risiko jetzt aber schlagartig konkret geworden und seine gro\u00dfe Angst f\u00fcr mich gut nachvollziehbar.<\/p>\n Was ist nun zu tun, um dieser Angst zu begegnen? Das Risiko f\u00fcr die Katastrophe einer Erblindung ist gering, aber real. Eine Verschlechterung des Sehverm\u00f6gens als Folge des Diabetes tritt aber nicht von heute auf morgen auf. Der Augenarzt kann schon geringste Ver\u00e4nderungen am Augenhintergrund erkennen, die keine Einschr\u00e4nkung des Sehverm\u00f6gens hervorrufen und in diesem Stadium gut behandelbar sind. Regelm\u00e4\u00dfige Vorsorgeuntersuchungen helfen, die gro\u00dfe Masse der Patienten zu beruhigen, die gar keine Augenhintergrundsver\u00e4nderungen haben.<\/p>\n Herrn M\u00fcller habe ich aus dem letzten Jahr meines Medizinstudiums erz\u00e4hlt. Damals hatte ich f\u00fcr 4 Monate auf einer onkologischen Krankenstation gearbeitet. Nach wenigen Wochen war hierdurch in meiner Vorstellungswelt Krebs zur h\u00e4ufigsten Erkrankung \u00fcberhaupt geworden, denn alle Patienten, mit denen ich zu tun hatte, waren an den verschiedensten Krebsarten erkrankt. Die Schilderung meiner Erlebnisse haben Herrn M\u00fcller geholfen, wieder entspannter auf das Risiko f\u00fcr Folgeerkrankungen zu schauen. Er hat sich dann in seinem bew\u00e4hrten HbA1c-Zielbereich wieder wohl gef\u00fchlt.<\/p>\n Ich begann zu \u00fcberlegen: Wie kommt es, dass unsere Angst vor einer abstrakten Bedrohung so h\u00e4ufig nicht mit der Realit\u00e4t \u00fcbereinstimmt? Und wie kommt es, dass wir uns vor extrem unwahrscheinlichen Risiken so sehr f\u00fcrchten? <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Die Nachmittagssprechstunde beginnt und mein n\u00e4chster Patient ist Herr M\u00fcller. Bevor ich von ihm berichte, will ich aber unbedingt die Geschichte eines Laborwertes erz\u00e4hlen, der eine kleine Revolution ausgel\u00f6st hat: des HbA1c. 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\nW\u00e4hrend er mir von seiner Angst vor Folgesch\u00e4den erz\u00e4hlt, kommt mit pl\u00f6tzlich eine Erinnerung an die Situation, als ich ihn heute aus dem Wartezimmer abgeholt habe. Dort wartete eine Patientin auf einen Termin bei meinem Praxispartner. Sie ist blind. Sie ist blind als Folge ihres langj\u00e4hrigen Diabetes.<\/p>\n
\nObwohl es mir schwer fiel, musste ich mir immer wieder bewusst machen, dass in der Realit\u00e4t Krebs eine seltene Krankheit ist. Durch das greifbare Elend von an Krebs erkrankten Patienten hatte sich meine Wahrnehmung entscheidend verschoben.<\/p>\n
\nSolche Verschiebung der Wahrnehmung wird h\u00e4ufig durch unseren Medien-Konsum ausgel\u00f6st. Im Radio, das wir schon auf dem Weg zur Arbeit im Hintergrund laufen lassen, werden wir oft mit angstmachenden Dingen konfrontiert. Wenn solche Informationen uns dann zus\u00e4tzlich \u00fcber Zeitungen, Fernsehen und Internet erreichen, beginnen wir uns vor Dingen zu f\u00fcrchten, die am Ende kaum jemanden betreffen.<\/p>\n